Varikosel, testislerin kirli kanını kalbe taşıyan toplardamarların genişlemesidir. Erkeklerin yaklaşık yüzde 15'inde görülür ve erkek kısırlığının en sık düzeltilebilir nedenlerinden biridir. Ancak varikosel saptanan her erkeğe tedavi gerekmez: ameliyat kararı, muayenede elle hissedilen bir varikosel ile bozulmuş sperm değerlerinin bir arada bulunmasına dayanır. Bu sayfada varikoselin ne olduğunu, nasıl teşhis edildiğini, kime ameliyat gerektiğini ve tedaviden gerçekte ne beklenmesi gerektiğini kılavuzlar ışığında anlatıyorum.

​

Varikosel nedir, nasıl oluşur?

Testislerin venöz drenajını sağlayan pampiniform pleksus adı verilen damar ağının genişlemesine varikosel denir. Damarların iç yapısı ve kapakçıkları zamanla bozulur, kirli kan yeterince geriye çekilemez ve testis çevresinde göllenir.

​

Varikosel solda çok daha sık görülür. Bunun nedeni sol spermatik venin döküldüğü ana damarın sağdakinden farklı olması ve dik açıyla birleşmesidir. Tek başına sağ tarafta varikosel görülmesi nadirdir ve ek değerlendirme gerektirebilir.

​

Genel erkek popülasyonunda görülme sıklığı yaklaşık yüzde 15'tir. Çocuk sahibi olamayan ve eşinde tıbbi bir sorun saptanmayan erkeklerin yaklaşık üçte birinde varikosel bulunur.

​

Varikosel spermi nasıl etkiler?

Testis çevresinde göllenen kan iki şeye yol açar: bölgesel ısı artışı ve toksik metabolitlerin birikmesi. Testis, vücut ısısından bir iki derece düşük sıcaklıkta çalışmak üzere tasarlanmıştır; bu denge bozulduğunda sperm üretimi doğrudan etkilenir.

​

Isı ve toksik birikim hücrelerde oksidatif strese neden olur. Oksidatif stres sperm hücresinin zarını ve DNA'sını bozar. Zaman içinde menideki sperm sayısı düşer, hareketlilik azalır, yapısal bozukluk oranı artar.

Varikosel ayrıca testis hacminin azalmasına ve testosteron üretiminin bozulmasına yol açabilir. Bu durumun cinsel işlevler üzerinde de yansımaları olabilir.

​

Sperm DNA hasarı konusunda ayrıntılı bilgi için: https://www.uzfertil.com/sperm-dna-hasari

 

Varikosel belirtileri nelerdir?

Varikosellerin çoğu belirti vermez ve çocuk sahibi olamama nedeniyle yapılan muayenede tesadüfen bulunur. Belirti veren olgularda en sık görülenler skrotumda solucan yumağına benzetilen şişlik, testis ve kasıkta gün içinde artan künt ağrı, uzun süre ayakta kalınca belirginleşen dolgunluk hissi ve tek taraflı testis küçülmesidir.

 

Belirtilerin ayrıntılı değerlendirmesi için: https://www.uzfertil.com/post/varikosel-belirtileri

 

Varikoselin dışarıdan görülüp görülmediği sık sorulan bir sorudur: https://www.uzfertil.com/post/varikosel-distan-gorulur-mu

 

Varikosel nasıl teşhis edilir?

Varikosel tanısında elle muayene çoğunlukla tek başına yeterlidir. Muayene ayakta, hasta ıkındırılarak yapılır. Bu şekilde hem varikoselin varlığı hem de derecesi belirlenir.

​

Skrotal renkli Doppler ultrasonografiyi tanıyı belgelemek, damar çaplarını ve geriye kaçışı ölçmek ve tedavi sonrası takip için kullanıyorum. Ancak tanı koymak için mutlak gereklilik değildir.

​

Burada önemli bir uyarı gerekiyor: ultrasonografide "varikosel var" yazması tek başına tedavi gerekçesi değildir. Muayenede elle hissedilmeyen, yalnızca görüntülemede saptanan varikosele subklinik varikosel denir ve kılavuzlar bu durumda ameliyatı önermez.

​

Varikosel saptanan her erkekte en az iki kez spermiyogram yapılmalıdır. Sperm üretiminin etkilenip etkilenmediğini gösteren tek ölçüt budur ve tedavi kararının temelini oluşturur.

Spermiyogram hakkında ayrıntılı bilgi: https://www.uzfertil.com/spermogram-sperm-testi-nedir

 

Varikosel dereceleri nelerdir?

Muayene bulgusuna göre varikoseli üç derecede sınıflandırıyoruz.

Birinci derece varikoselde damar yapıları normal görünümdedir, yalnızca ıkınma ile dolgunlaştığı elle hissedilir.

İkinci derece varikoselde ıkınmadan da genişlemiş damarlar ele gelir, ıkınmayla daha belirgin hale gelir.

Üçüncü derece varikoselde muayeneye gerek kalmadan, çıplak gözle genişlemiş ve kıvrımlı damarlar görülür.

 

Derece arttıkça sperm üretiminin olumsuz etkilenme olasılığı da artar. Bununla birlikte tedavi kararını tek başına derece değil, sperm değerleri belirler.

​

Varikosel ameliyatı kime gerekli, kime gerekmez?

Varikosel saptanan her erkeğe ameliyat gerekmez. Uluslararası kılavuzlar ameliyat kararını dört koşula bağlar: varikoselin muayenede elle hissedilebilir olması, çiftin çocuk sahibi olmaya çalışıyor olması, sperm değerlerinin bozuk olması ve kadın eşin doğurganlığının normal veya tedavi edilebilir olması.

​

Ameliyatın önerildiği durum

AUA ve ASRM'in erkek infertilitesi kılavuzu, çocuk sahibi olmaya çalışan, elle hissedilen varikoseli bulunan, infertilite tanısı olan ve sperm değerleri bozuk erkeklerde cerrahi varikoselektominin düşünülmesi gerektiğini bildirir. Azoospermik erkekler bu öneriden ayrı tutulmuştur. Öneri düzeyi orta, kanıt düzeyi B olarak derecelendirilmiştir.

​

EAU kılavuzu ise klinik varikoseli olan, sperm değerleri bozuk, çiftte başka açıklanamayan bir infertilite nedeni bulunmayan ve kadın eşin yumurtalık rezervi iyi olan erkeklerde varikosel onarımını önerir.

Ergenlik dönemindeki gençlerde farklı bir ölçüt geçerlidir: aynı taraf testis hacminde azalma ve ilerleyici testis işlev bozukluğu varsa onarım önerilir.

​

Ameliyatın önerilmediği durumlar

Kılavuzlar burada alışılmadık bir kesinlikle konuşur. Yalnızca görüntüleme ile saptanan, muayenede elle hissedilmeyen varikosellerde varikoselektomi önerilmemelidir; bu güçlü bir öneri olarak belirtilmiştir. Sperm değerleri normal olan erkeklerde ve izole teratozoospermide de ameliyat endike değildir.

​

Klinik varikoseli olan ve nonobstrüktif azoospermisi bulunan erkeklerde, yardımcı üreme tedavisi öncesinde varikosel onarımını destekleyen kesin kanıt bulunmadığı çiftlere açıkça anlatılmalıdır.

 

Kılavuz dışı kalan bir durum: sperm DNA hasarı

Kılavuzlar sperm değerleri normal olan erkeklerde ameliyatı önermez. Bununla birlikte sperm DNA fragmantasyon indeksinin yüksek olduğu seçilmiş olgularda, standart spermiyogram normal olsa dahi tedaviyi hastayla birlikte gündeme getiriyorum. Bu, kılavuzlarda henüz standart endikasyon olarak yer almayan, olguya özel bir değerlendirmedir ve hastaya bu şekilde açıklanmalıdır.

​

Kısırlık dışı nedenler

Şiddetli varikosel bazı erkeklerde görünüm olarak rahatsızlık verebilir. Bazılarında ise en hafif aktivitede bile testis, kasık ve uyluk iç yüzünde ağrıya yol açar. Yaşam konforunu bozan bu şikayetlerde de tedavi gündeme gelebilir; ancak bu durumda hedef kısırlık değil, şikayetin giderilmesidir.

​

Varikosel ameliyatı sperm değerlerini ne kadar düzeltir?

Doğru hastada yapılan varikosel ameliyatı sperm sayısı, hareketliliği ve yapısında belirgin düzelme sağlar. Bu, tedavinin en güvenilir kazanımıdır. Ancak "doğru hasta" tanımı kritiktir: düzelme, elle hissedilen varikoseli ve bozuk sperm değerleri olan erkeklerde gösterilmiştir.

​

AUA/ASRM kılavuzu, klinik varikoselin düzeltilmesinin sperm parametrelerinde ve gebelik şansında belirgin iyileşme sağlayabileceğini belirtir. Elle hissedilen varikosel ve bozuk sperm değerleri bir aradayken, havuzlanmış veriler sperm konsantrasyonu, hareketlilik ve morfolojide iyileşme yönünde onarımı destekler.

 

Buna karşılık subklinik varikosel için yapılan sistematik derleme ve meta-analizde, ilerleyici sperm hareketliliğinde klinik olarak muhtemelen önemsiz küçük bir sayısal etki dışında, gebelik veya temel sperm parametrelerinde gösterilebilir bir yarar bulunmamıştır.

​

Düzelme ne kadar sürede görülür?

Sperm üretimi yaklaşık üç aylık bir döngüdür. Bu nedenle ameliyat sonrası ilk anlamlı değerlendirme üçüncü ayda, asıl değerlendirme altıncı ayda yapılan spermiyogramla olur. İlk kontrolde beklenen düzelmeyi görmemek başarısızlık anlamına gelmez.

​

Sperm değerlerinin ameliyat sonrası seyri: https://www.uzfertil.com/post/varikosel-ameliyati-sonrasi-sperm-degerleri-ne-zaman-duzelir

​

Varikosel ameliyatı gebelik ve canlı doğum şansını artırır mı?

Bu soruyu hastalarıma üç ayrı basamakta cevaplıyorum, çünkü sperm değerlerinin düzelmesi ile gebelik oluşması, gebelik oluşması ile bebeğin doğması farklı şeylerdir ve kanıt düzeyleri de farklıdır. Sperm düzelmesi en güçlü, canlı doğum ise en belirsiz basamaktır. Bunu dürüstçe söylemek, gerçekçi beklenti kurmanın tek yoludur.

​

Gebelik oranı

Cochrane derlemesi, 5.384 erkeği kapsayan 48 randomize kontrollü çalışmayı değerlendirmiştir. Tedavi edilmeyen veya tedavisi geciken çiftlerde gebelik şansı yüzde 21 iken, cerrahi veya radyolojik tedavi sonrasında bu oran yüzde 22 ile 48 arasında bildirilmiştir. Derlemenin sonucu şudur: tedavi gebelik şansını artırabilir.

 

Yarar özellikle doğru hasta grubunda belirginleşir. Yalnızca randomize çalışmaları içeren bir meta-analizde, tüm hastalar birlikte değerlendirildiğinde varikoselektomi lehine bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı değildi; ancak klinik varikoseli ve bozuk sperm değerleri olan hasta alt grubunda anlamlı bir üstünlük saptanmıştır. Bu bulgu, hasta seçimi ölçütlerinin neden bu kadar önemli olduğunu gösterir.

​

Canlı doğum

Burada dürüst olmak zorundayım. Cochrane derlemesi, cerrahi veya radyolojik tedavinin tedavi edilmemeye kıyasla canlı doğum oranlarına yarar sağlayıp sağlamadığının belirsiz kaldığını bildirmektedir. Kanıtın kesinliği sonuç ölçütüne göre orta ile çok düşük arasında değişmekte olup, birincil sonuç ölçütü canlı doğum veya gebelik oranı olan daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

​

Bunun anlamı şudur: varikosel ameliyatının canlı doğumu artırdığı kesin olarak kanıtlanmamıştır. Bu "işe yaramaz" demek değildir, "yeterli randomize veri yoktur" demektir. Aradaki fark önemlidir.

 

Tüp bebek planlanan çiftlerde

Mikroenjeksiyon uygulanan çiftlerde varikosel onarımı yapılan erkeklerde döllenme oranı, klinik gebelik oranı ve canlı doğum oranının onarım yapılmayanlara göre daha yüksek olduğu bir sistematik derleme ve meta-analizde bildirilmiştir. Aynı çalışmada aşılama uygulanan çiftlerde klinik gebelik oranı açısından fark bulunmamıştır. Çalışmanın yazarları küçük örneklem ve heterojen hasta grupları gibi kısıtlılıklar nedeniyle daha geniş çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirtmektedir.

 

Hangi ameliyat yöntemi tercih edilmeli?

Yöntem seçimi sonucu doğrudan etkiler. Cochrane derlemesi, mikroskobik subinguinal cerrahi yöntemin diğer cerrahi yöntemlere kıyasla gebelik oranlarını muhtemelen artırdığını ve varikoselin tekrarlama riskini azalttığını bildirmektedir. Bu, mikrocerrahi tekniğin tercih edilmesinin kanıta dayalı gerekçesidir.

 

Mikroskopik varikosel ameliyatında kasık alt bölgesinden yapılan küçük bir kesiyle, ameliyat mikroskobu altında genişlemiş venler tek tek bağlanır; testis atardamarı ve lenfatik kanallar korunur. Arterin korunması testis beslenmesini, lenfatiklerin korunması ise ameliyat sonrası sıvı toplanmasının önlenmesini sağlar.

 

Mikroskopik varikosel ameliyatı hakkında ayrıntılı bilgi: https://www.uzfertil.com/mikroskopik-varikosel-ameliyati

​

Yöntemlerin karşılaştırması: https://www.uzfertil.com/post/mikrocerrahi-mi-klasik-varikosel-ameliyati-mi-hangisi-daha-basarili

​

Ameliyat sonrası iyileşme süreci: https://www.uzfertil.com/post/varikosel-ameliyati-sonrasi-iyilesme

 

Özet

Varikosel yaygın bir durumdur ve tek başına varlığı hastalık anlamına gelmez. Tedavi kararı muayene bulgusu ile sperm değerlerinin birlikte değerlendirilmesine dayanır. Elle hissedilen varikoseli ve bozuk sperm değerleri olan, çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde mikrocerrahi varikoselektomi sperm parametrelerini belirgin biçimde düzeltir ve gebelik şansını artırabilir. Sperm değerleri normal olan ve yalnızca görüntülemede saptanan varikoselde ise doğru yaklaşım tedavisiz izlemdir.

​

Size uygun yaklaşımın belirlenmesi için muayene ve en az iki spermiyogram sonucuyla değerlendirme yapılması gerekir.

 

Kaynaklar

1. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology, 2026. https://uroweb.org/guidelines/sexual-and-reproductive-health

2. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, ve ark. Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part II. Fertility and Sterility 2021;115(1):62-69.

3. Persad E, O'Loughlin CA, Kaur S, Wagner G, Matyas N, Hassler-Di Fratta MR, Nussbaumer-Streit B. Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021;4:CD000479.

4. Kim KH, Lee JY, Kang DH, ve ark. Impact of surgical varicocele repair on pregnancy rate in subfertile men with clinical varicocele and impaired semen quality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Korean Journal of Urology 2013;54(10):703-709.

5. Çayan S, Shavakhabov S, Kadıoğlu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. Journal of Andrology 2009;30(1):33-40.

6. Esteves SC, Roque M, Agarwal A. Outcome of assisted reproductive technology in men with treated and untreated varicocele: systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Andrology 2016;18(2):254-258.

 

* Bu sayfa bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesinin yerine geçmez. Tanı ve tedavi kararı için uzman ürolog değerlendirmesi gereklidir.