ERKEK İNFERTİLİTE SORUNLARI
TANI ve TEDAVİ MERKEZİ
ANTALYA
Op.Dr. Niyazi Umut Özdemir
Üroloji Uzmanı
Op.Dr.Niyazi Umut Özdemir
Mikroskopik TESE yöntemi ile sperm elde etme
Eğer ejakülat (meni) içinde canlı ve olgun sperm bir türlü elde edilemiyorsa sperm hücresi testis içinde aranmalıdır. Testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) adı verilen ameliyat yönteminde testis içinden belli alanlardan çıplak gözle direkt olarak rastgele seminer tubüller alınmaktadır. Örnekler hemen embriyoloğa verilerek mikroskop altında incelenir. Bir takım enzimatik işlemler (DNAse-kollagenaz) sonucunda eğer sperm hücresi yakalalanabilmişse bu hücreler ayrıştırılır; gerekirse de dondurma işlemi yapılır. Bu cerrahi işlem gelişmiş ameliyat mikroskopları altında yapılıyorsa biz bu işleme mikroTESE (mikroskopik TESE) operasyonu adını vermekteyiz. Günümüzde artık TESE operasyonun yerini mikroTESE almıştır. MikroTESE operasyonunda sadece dolgun gözüken ve opak görünümlü seminifer tüpçükleri alındığı için sperm elde etme oranı daha yüksektir ve gereksiz yere yaşanan testiküler doku kaybı da (hipogonadizm olasılığı daha düşüktür) çok daha minimal olmaktadır. MikroTESE işlemi daha uzun süreceği için lokal anestezi değil genel ya da spinal anestezi yöntemlerini tercih etmekteyiz. Özellikle nonobstrüktif azoospermi (NOA) olgularında sperm elde etme yöntemi olarak mikroTESE en ideal yöntemdir.
MikroTESE operasyonunda sperm elde ihtimali hastalığın türüne göre oldukça büyük farklılıklar göstermektedir. Genel olarak tüm olgular düşünüldüğünde %50 gibi bir sperm elde etme oranından bahsedebiliriz. Nonobstrüktif azoospermili olgularda tedavisiz sperm yakalama ihtimali %20 ile 40 arasında değişiklik göstermektedir. Sertoli Cell Only Sendromu söz konusu ise olasılık %20'lere kadar düşmektedir. Buna karşın obstrüktif azoospermili olgularda ise başarı oranı %100'dür. NOA olgularda mikroTESE'de sperm bulunup bulunamayacağını ön görmede FSH, biyoaktif testosteron ve testis hacmi sıklıkla kullanılsa da kesin yargıya bu testlerle ulaşabilmek mümkün olamamaktadır. Daha gelişmiş LIM15 ve PCNA genetik testleri bu noktada daha duyarlı testlerdir; ancak pratikte yaygın olarak kullanılmazlar.
MikroTESE'nin en büyük avantajı sperm aranırken eş zamanlı olarak patoloji için doku örneklerinin de alınabilmesidir. Bu şekilde ileriye dönük olarak tedavi verilip verilmeme veya en az 6 ay sonra tekrar mikroTESE daha yapılıp yapılmasına karar verilebilmektedir. MikroTESE yapılan azoospermili erkeğin eşinin de tüp bebek için hazırlanıp hazırlanması azosperminin türüne göre veya sperm bulma olasılığına göre karar verilen bir durumdur. Olasılık yüksekse eş zamanlı yumurta toplama işlemi (OPU) yapılabilir, değilse böyle hazırlık yapılmasının da gereği yoktur. Eğer sperm hücresi elde edilebilmişse bu hücreler bugünkü teknolojide uzun yıllar dondurularak saklanabilmektedir. Biz bu dondurma saklama işlemine ise krio-prezervasyon genel olarak yapılan işleme de krioTESE (cryoTESE) adını vermekteyiz.
.jpg)
-
Daha dolgun daha opak beyaz görülen seminer tüpçükler cerrahi mikroskop altında rahatlıkla ayırt edilebilmektedir. Bu durum başarı şansını arttırdığı gibi komplikasyon riskini de azaltmaktadır.
İlk yapılan mikroTESE'de sperm hücresine rastlanamamış ancak spermatid hücrelerine ya da geç evre matürasyon arresti bulgularına rastlanılmışsa o olguya hormon tedavisi verilerek ikincil bir mikroTESE daha rahatlıkla planlanabilir. Doku örneğinde SCOS ya da erken evre matürasyon aresti saptanmışsa hormon tedavisi ile bile olsa tekrar mikroTESE'de sperm hücresi bulabilme olasılığı çok zayıf demektir. Bu durum hasta ile paylaşılır sperm donasyonu veya evlat edinme gibi seçenekler konusunda bilgi verilir. Her ne kadar mikroTESE yöntemi ile azoospermili olguların yarısının tüp bebek ile çocuk sahibi olma şansları varken diğer yarısı için maalesef ki tablo hala karamsardır. Kök hücre tedavileri umut verici olsa da yakın gelecekte pratiğe geçebilecekmiş gibi gözükmemektedir.
DİĞER SPERM ELDE ETME YÖNTEMLERİ:
Mikro epididimal sperm aspirasyonu (MESA): spermatogenezin normal olduğu obstrüktif azoosperili olgularda kullanılır. Mikrocerrahi bir operasyonla uygulanmaktadır. Özellikle eş zamanlı tıkanıklığı giderici ek bir cerrahi prosedür düşünülüyor ise mantıklı olabilir.
Perkütan epididimal sperm aspirasyonu (PESA): Perkutan iğne ile epididimden hareketli olgun sperm hücreler çekilmeye çalışılır. Eş zamanlı tıkanıklığı giderici bir cerrahi prosedür düşünülmüyor ise mantıklıdır. Kanama hematom riskinden dolayı çok tercih edilmez
Testiküler sperm aspirasyonu (TESA): perkutan yolla testis içinden iğne ile sperm aspire edilmesi yöntemidir. Bir çok alandan testis içinden aspirasyon yapılır. Körleme bir işlemdir ve testis içinde kanama riskini barındırır. Özellikle sperm elde etme olasılığı çok yüksek ise (normal-obstrüktif ya da hipospermatogenezli olgularda) uygulanabilir.