Varikosel Nedir? Belirtileri, Tanısı ve Tedavi Yöntemleri
- Op Dr Niyazi Umut Özdemir
- 13 May
- 7 dakikada okunur
Varikosel, testis torbasındaki (skrotum) toplardamarların genişlemesi ve kıvrımlı bir görünüm almasıyla ortaya çıkan, erkeklerde oldukça yaygın bir damar hastalığıdır. Genel erkek nüfusunun yaklaşık yüzde 15'inde, çocuk sahibi olamayan erkeklerin ise yaklaşık yüzde 40'ında varikosel saptanır. Bu yazıda varikoselin ne olduğunu, nasıl belirti verdiğini, hangi durumlarda tedavi gerektirdiğini ve modern üroloji pratiğinde uygulanan tedavi seçeneklerini ayrıntılı olarak ele alıyoruz.
Varikosel Nedir? Anatomik Tanım
Testisler, pampiniform pleksus adı verilen bir damar ağı tarafından drene edilir. Bu damarlar, testisten gelen kirli kanı toplayıp böbrek toplardamarına (sol tarafta) veya alt ana toplardamara (sağ tarafta) ileten ince ve kıvrımlı yapılardır. Bu damarların içindeki tek yönlü kapakçıklar, kanın yer çekimine rağmen yukarı doğru ilerlemesini sağlar.
Kapakçık yetmezliği geliştiğinde ya da damar duvarındaki destek dokular zayıfladığında kan testise doğru geri kaçar (reflü), damarlar genişler ve varikosel tablosu ortaya çıkar. Hasta çoğunlukla skrotumda "solucan torbası" benzeri bir his veya görünüm tarif eder.
Varikoselin yaklaşık yüzde 85 ile 90'ı sol testiste görülür. Bunun anatomik bir nedeni vardır: Sol testis toplardamarı, sol böbrek toplardamarına dik açıyla bağlanır ve hidrostatik basınç sol tarafta daha yüksektir. Sağ tarafta tek başına varikosel saptanırsa, retroperitoneal kitle gibi sekonder nedenler mutlaka araştırılmalıdır.
Varikosel Neden Olur? Risk Faktörleri
Varikosel nedir ve neden olur sorusunun tek bir yanıtı yoktur, çok sayıda faktör birlikte rol oynar.
Anatomik faktörler: Sol böbrek toplardamarının aort ve süperior mezenterik arter arasında sıkışması (nutcracker fenomeni), damar içi basıncı artırır. Bu basınç pampiniform pleksusa yansıyarak kapakçık yetmezliğine yol açabilir.
Kalıtsal yatkınlık: Birinci derece akrabalarında varikosel bulunan erkeklerde risk belirgin biçimde yüksektir. Damar duvarı kollajen yapısındaki farklılıklar ailesel olabilir.
Yaş ve gelişim: Varikosel sıklıkla ergenlik döneminde ortaya çıkar; testisler hızlı büyürken damar yatağı yetersiz kalabilir. Bu nedenle adolesanlarda fizik muayene önemlidir.
Yaşam tarzı faktörleri: Uzun süreli ayakta durmak, ağır kaldırma, kabızlık ve obezite damar içi basıncı artıran ikincil etkenlerdir. Sigara kullanımının damar duvarı esnekliğini bozarak varikoseli kötüleştirdiği bilinmektedir.
Varikosel Belirtileri Nelerdir?
Varikosellerin önemli bir kısmı asemptomatiktir, yani hiçbir şikâyete yol açmaz ve tesadüfen başka bir muayene sırasında fark edilir. Belirti veren hastalarda en sık karşılaşılan bulgular şunlardır:
Testis torbasında ağrı ve dolgunluk hissi: Künt, sızlayıcı bir ağrı tipiktir. Genellikle gün ilerledikçe artar, uzun süre ayakta kaldıktan sonra belirginleşir ve yatınca azalır. Ağrı bazen kasık bölgesine veya alt karına vurabilir.
Skrotumda genişlemiş damarların hissedilmesi veya görülmesi: Hasta cilt altında "solucan yumağı" veya "tel yumağı" benzeri kıvrımlı yapılar tarifler. Bu bulgu özellikle ayakta dururken ve ıkınma manevrası (Valsalva) sırasında belirginleşir.
Testis küçülmesi (atrofi): Etkilenen testis zaman içinde diğer testise göre küçülebilir. Bu durum özellikle adolesanlarda dikkatle takip edilmelidir, çünkü kalıcı testiküler hasarın habercisi olabilir.
Çocuk sahibi olmakta güçlük: Pek çok hasta varikoseli ilk kez infertilite araştırması sırasında öğrenir. Sperm sayısında, hareketliliğinde ve şeklinde bozulma, varikoselin en önemli klinik sonucudur.
Ağırlık hissi ve cinsel hayatta etkilenme: Bazı hastalarda skrotumda sürekli bir ağırlık duygusu, bazılarında ise cinsel ilişki sonrasında ağrı şikâyeti olur. Testosteron düzeylerindeki olası düşüşe bağlı libido azalması da bildirilmektedir.
Varikosel Dereceleri: Grade 1, 2 ve 3
Varikosel, fizik muayene bulgularına göre üç dereceye ayrılır. Bu sınıflama tedavi kararında doğrudan rol oynar.
Grade 1 (Hafif): Sadece Valsalva manevrası (hastanın ıkınması) sırasında ele gelir. Görsel olarak fark edilmez. Klinik anlamı sınırlıdır ancak fertilite sorunu olan hastalarda yine de değerlendirilmelidir.
Grade 2 (Orta): Hasta ayakta dururken, ıkınma manevrası gerektirmeden palpasyonla saptanır. Görsel bulgu yoktur veya çok belirsizdir.
Grade 3 (İleri): Cilt altından çıplak gözle görülebilen, belirgin solucan torbası görünümü mevcuttur. Bu derecedeki varikoseller sperm parametreleri ve testis hacmi üzerinde en belirgin etkiyi yapar.
Doppler ultrasonografide damar çapı 3 milimetrenin üzerinde olan ve Valsalva ile geri akım gösteren venler subklinik (muayenede saptanamayan ancak görüntülemede görülen) varikosel olarak tanımlanır. Subklinik varikoselin tedavi gerekliliği güncel rehberlerde sınırlıdır.
Varikosel Nasıl Anlaşılır? Tanı Yöntemleri
Fizik Muayene
Tanının temel taşı, deneyimli bir ürolog tarafından yapılan fizik muayenedir. Hasta hem yatar pozisyonda hem de ayakta muayene edilir. Ayakta dururken Valsalva manevrası ile pampiniform pleksusta genişleme aranır. Testis hacimleri orşidometre ile karşılaştırılır; iki taraf arasında yüzde 20'den fazla hacim farkı klinik olarak anlamlıdır.
Skrotal Doppler Ultrasonografi
Şüpheli vakalarda, subklinik varikoseli dışlamak için veya hacim ölçümünü objektif olarak yapmak için skrotal Doppler ultrasonografi istenir. Bu incelemede damar çapı 2.5 ile 3 milimetreden büyükse ve Valsalva ile geri akım (reflü) süresi 1 saniyeden uzunsa varikosel tanısı doğrulanır. Doppler aynı zamanda testis hacmini ve yapısını da değerlendirerek eşlik eden patolojileri (kist, kitle, hidrosel) gösterir.
Spermiogram (Sperm Analizi)
Çocuk sahibi olamayan erkeklerde varikosel saptandığında, sperm parametrelerinin objektif değerlendirmesi şarttır. Spermiogram; sperm sayısı, hareketliliği (motilite), şekli (morfoloji), canlılık oranı ve hacim gibi temel kriterleri ölçer. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2021 referans değerlerine göre normal sınırlar şu şekildedir: Hacim: 1.4 mL Sperm konsantrasyonu: 16 milyon/mL Toplam sperm sayısı: 39 milyon Toplam hareketlilik: yüzde 42 İlerleyici hareketlilik: yüzde 30 Normal morfoloji: yüzde 4 . Bu değerleri alt sınır olarak kabul ediyoruz.
Hormonal Değerlendirme
İnfertilite araştırmasında FSH, LH, total testosteron ve gerektiğinde prolaktin, estradiol bakılır. FSH yüksekliği, testiküler yetmezliğin habercisi olabilir.
Varikosel ve Erkek Kısırlığı: Sperm Üzerindeki Etkileri
Varikoselin fertiliteyi nasıl bozduğunu anlamak, tedavi kararını şekillendirir. Ana mekanizmalar şunlardır:
Skrotumda ısı artışı: Testisler, vücut sıcaklığından 2 ile 4 derece daha düşük bir ortamda spermatogenezi (sperm üretimini) en verimli şekilde gerçekleştirir. Pampiniform pleksustaki kan birikmesi karşı akım ısı değişim mekanizmasını bozar, testis ısısı yükselir ve sperm hücreleri zarar görür.
Oksidatif stres: Genişlemiş damarlarda toksik metabolitler birikir, serbest oksijen radikallerinin üretimi artar. Bu durum sperm DNA'sında parçalanmaya (DNA fragmantasyonu) yol açar. Yüksek DNA fragmantasyonu, hem doğal yolla hem de yardımcı üreme teknikleriyle gebelik şansını azaltır ve düşük riskini artırır.
Hormonal bozulma: Leydig hücrelerinde hipoksiye bağlı hasar, testosteron üretimini düşürebilir. Bu hem fertilite hem de cinsel sağlık açısından önemlidir.
Sperm parametrelerinde tipik bulgular: Konsantrasyon düşüklüğü (oligospermi), hareket bozukluğu (astenospermi) ve şekil bozukluğu (teratospermi) sıklıkla bir arada görülür. Bu üçlü tabloya OAT sendromu adı verilir.
Varikosel Tedavisi: Hangi Yöntem Kime Uygun?
Tedavi kararı, hastanın yaşı, semptomları, fertilite hedefi, varikoselin derecesi ve sperm parametrelerine göre bireyselleştirilir.
Kimler Tedavi Edilmeli?
Avrupa Üroloji Derneği (EAU) ve Amerikan Üroloji Derneği (AUA) rehberlerine göre varikosel tedavi endikasyonları:
Klinik olarak palpe edilebilen varikosel (Grade 1, 2 veya 3), bozulmuş sperm parametreleri olan infertil çiftlerde, belirgin testis ağrısı olan ve konservatif tedaviye yanıt vermeyen erkeklerde, etkilenen testiste belirgin atrofi (hacim kaybı) bulunan adolesanlarda, anormal hormon değerleri (özellikle düşük testosteron) bulunan semptomatik erkeklerde tedavi önerilmektedir.
Subklinik varikoselin rutin tedavisi önerilmez. Yine sperm parametreleri normal olan ve şikâyeti olmayan erkeklerde varikoselin tedavi edilmesi gerekli değildir.
Konservatif Yaklaşım ve Yaşam Tarzı
Hafif belirtili hastalarda destekleyici iç çamaşırı, ağır kaldırmaktan kaçınma, uzun süreli ayakta durmayı sınırlama ve sigara bırakma önerilir. Antioksidan açısından zengin beslenme (C ve E vitamini, çinko, selenyum, koenzim Q10, l-karnitin) sperm kalitesine destek olabilir. Ancak yaşam tarzı önlemleri yapısal bozukluğu düzeltmez, sadece eşlik eden faktörleri kontrol altına alır.
Mikrocerrahi Varikoselektomi (Altın Standart)
Subinguinal mikrocerrahi varikoselektomi, günümüzde tercih edilen yöntemdir. Operasyon mikroskop yardımıyla yapıldığı için tüm internal ve eksternal spermatik venler tek tek bağlanır; testiküler arter, lenfatikler ve vas deferens özenle korunur. Hidrosel (skrotumda sıvı birikmesi) ve testis atrofisi gibi komplikasyon oranları minimuma iner, nüks (tekrarlama) oranı yüzde 1'in altındadır. Lokal veya genel anestezi altında, kasık bölgesinde 2 ile 3 santimetrelik küçük bir kesi ile yapılır. Operasyon süresi ortalama 60 ile 90 dakikadır. Hasta aynı gün taburcu olabilir.
Laparoskopik Varikoselektomi
İç kasık bölgesinden girilerek yapılan kapalı (laparoskopik) yöntem, iki taraflı varikosellerde tercih edilebilir. Mikrocerrahi yönteme göre hidrosel ve nüks oranları biraz daha yüksektir.
Perkütan Embolizasyon
Girişimsel radyoloji altında uygulanan, kateter aracılığıyla genişlemiş damarın spiral veya skleroze edici ajanla tıkanması yöntemidir. Cerrahi istemeyen veya cerrahi sonrası nüks gelişen hastalarda alternatif olarak kullanılır. Başarı oranı yüzde 80 ile 90 arasındadır, ancak teknik başarısızlık ve radyasyon maruziyeti dezavantajlarıdır.
İlaç Tedavisi
Varikoselin yapısal nedenini ortadan kaldıran bir ilaç yoktur. Ancak sperm parametrelerini iyileştirmek için antioksidan kombinasyonları, l-karnitin, koenzim Q10 ve folik asit kullanımı, özellikle ameliyat öncesi ve sonrası dönemde sperm kalitesini desteklemeye yardımcı olabilir.
Varikosel Ameliyatı Sonrası: Toparlanma ve Çocuk Şansı
İyileşme Süreci
İlk 24 ile 48 saatte kasık bölgesinde hafif ağrı ve şişlik beklenir, basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınır. Hasta 2 ile 3 gün içinde masa başı işine dönebilir. Ağır kaldırma ve yoğun egzersizden 3 ile 4 hafta kaçınılmalıdır. Cinsel ilişkiye dönüş genellikle 1 ile 2 hafta sonra mümkündür, hekim önerisiyle netleşir. Spermatogenez 72 ile 90 günlük bir döngüdür; bu nedenle ameliyat sonrası ilk anlamlı spermiogram kontrolü 3. ayda yapılır.
Sperm Parametrelerinde Beklenen İyileşme
Yayınlanmış çok merkezli çalışmalarda mikrocerrahi sonrası; sperm konsantrasyonunda ortalama yüzde 60 ile 70 oranında artış, sperm hareketliliğinde anlamlı düzelme, DNA fragmantasyon oranında belirgin azalma, total testosteron düzeyinde ortalama 100 ng/dL'lik artış raporlanmaktadır.
Gebelik Oranları
Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde, varikosel cerrahisi sonrası 12 ay içinde doğal yolla gebelik oranı yüzde 35 ile 45 arasındadır. Aşılama (IUI) veya tüp bebek (IVF/ICSI) ile birlikte uygulandığında bu oran daha da yükselir. Hatta non-obstrüktif azospermisi olan bazı hastalarda ameliyat sonrası ejakülatta sperm çıkışı izlenmiş ve sonraki mikro TESE girişimlerinin başarısı artmıştır.
Hangi Durumlarda Doktora Başvurmalısınız?
Aşağıdaki durumlardan biri varsa bir üroloji uzmanına başvurmanız önerilir:
Skrotumda fark ettiğiniz kıvrımlı damar veya şişlik, uzun süre devam eden testis ağrısı veya dolgunluk hissi, 12 aydır korumasız ilişkiye rağmen eşin gebe kalmaması, iki testis arasındaki belirgin boyut farkı, ergenlik dönemindeki çocuğunuzda fark edilen tek taraflı testis küçülmesi, sebebi açıklanamayan düşük libido veya yorgunluk hissi (testosteron eksikliği belirtileri). Konuya dair daha interaktif bir okuma yapmak isterseniz varikosel.uzfertil.com adresimizi de ziyaret edebilirsiniz.
Antalya'da bulunan UZ Clinic'te ürolojik muayene, skrotal Doppler ultrasonografi, spermiogram ve hormonal değerlendirme tek seansta yapılmakta; gerek görüldüğünde mikrocerrahi varikoselektomi merkezimizde uygulanmaktadır.
Sıkça Sorulan Sorular
Varikosel kendiliğinden geçer mi?
Hayır. Varikosel ilerleyici bir damar bozukluğudur. Yapısal kapakçık yetmezliği kendiliğinden düzelmez, ancak yaşam tarzı önlemleriyle semptomlar hafifleyebilir.
Varikosel ameliyatı her hastada gerekli mi?
Hayır. Şikâyet vermeyen, sperm parametreleri normal olan ve testis küçülmesi bulunmayan erkeklerde ameliyat zorunlu değildir, takip yeterlidir.
Ameliyat sonrası mutlaka çocuk olur mu?
Garanti edilemez. Gebelik şansını anlamlı oranda artırır ancak başka erkek faktörleri ve kadın faktörü her vakada değerlendirilmelidir.
Varikosel ameliyatı kısırlık yapar mı?
Aksine, infertiliteyi tedavi etmek için yapılır. Mikrocerrahi yöntemde testiküler arter ve vas deferens korunduğu için kalıcı kısırlık riski yok denecek kadar düşüktür.
Varikoselin tek belirtisi ağrı mıdır?
Hayır. Pek çok hasta ağrı hissetmez. İnfertilite, testis küçülmesi veya görsel solucan torbası bulgusu da varikoselin ilk işareti olabilir.
Sağ taraf varikoseli ne anlama gelir?
İzole sağ varikosel nadirdir ve mutlaka karın içi bir kitle ya da retroperitoneal patoloji açısından araştırılmalıdır.
Varikoselle birlikte tüp bebek olur mu?
Olur. Ancak ameliyat öncesi varikosel tedavisi, hem sperm kalitesini hem de tüp bebek başarı oranlarını artırır. Bu nedenle pek çok merkezde önce varikoselektomi, ardından IVF/ICSI planlanır.
Randevu ve Değerlendirme
Varikosel şüphesi veya çocuk sahibi olmakta güçlük yaşıyorsanız, kapsamlı bir değerlendirme için iletişime geçebilirsiniz. Op. Dr. Niyazi Umut Özdemir, üroloji ve androloji alanlarında uzun yıllara dayanan deneyimiyle Antalya UZ Clinic'te hizmet vermektedir.
Adres: Bülent Ecevit Bulvarı No:23 Kanyon Plaza K:4 D:7, Muratpaşa/Antalya Telefon: +90 242 323 17 77 / +90 505 525 24 22 Randevu: uzclinic.com/randevu
Yorumlar